Échographie dans le bilan de fertilité : ce que l'on évalue

L’échographie pelvienne est l’un des examens les plus importants du bilan de fertilité. Réalisée par voie endovaginale pour une précision maximale, elle permet d’analyser l’utérus, la cavité utérine, l’endomètre et les ovaires, et d’évaluer la réserve ovarienne grâce au comptage des follicules antraux. Joséphine Busson, sage-femme échographiste spécialisée au Centre d’Échographie du Château à Boulogne-Billancourt (92100), assure ce bilan en lien étroit avec les équipes médicales et les centres de fertilité du département.

Pourquoi réaliser une échographie dans un bilan de fertilité ?

Lorsqu’un couple consulte pour des difficultés à concevoir, le bilan de fertilité comprend plusieurs examens complémentaires pour identifier les causes potentielles. L’échographie pelvienne en est le premier volet anatomique et fonctionnel. Elle permet de :

• Détecter des anomalies structurelles de l’utérus pouvant empêcher la nidation
• Évaluer la cavité utérine et l’endomètre
• Analyser les ovaires et quantifier la réserve folliculaire
• Identifier des pathologies associées à l’infertilité (endométriose, SOPK, fibromes…)
• Orienter le traitement et adapter le protocole de stimulation si une PMA est envisagée

Évaluation de l’utérus et de la cavité utérine

Morphologie utérine

L’échographie mesure la taille de l’utérus (longueur, largeur, épaisseur) et analyse sa forme générale. Certaines malformations congénitales — utérus bicorne, cloisonné, unicorne, didelphe — peuvent être suspectées à l’échographie et nécessitent une confirmation par IRM ou hystérosonographie.

Myomètre et fibromes utérins

Les fibromes (myomes) sont des tumeurs bénignes du muscle utérin. Leur impact sur la fertilité dépend de leur localisation :

• Les fibromes sous-muqueux (qui déforment la cavité utérine) sont ceux qui impactent le plus la nidation. Leur ablation chirurgicale (hystéroscopie) peut améliorer les chances de grossesse.
• Les fibromes intramuraux de grande taille peuvent également réduire la fertilité.
• Les fibromes sous-séreux ont en général peu d’impact sur la fertilité, mais peuvent être surveillés.

L’échographie permet de cartographier précisément les fibromes (nombre, localisation, dimensions) pour guider la décision thérapeutique.

Endomètre et polypes utérins

L’épaisseur et l’aspect de l’endomètre sont mesurés en fonction du jour du cycle. En phase proliférative précoce (J3-J7), l’endomètre est fin et homogène. Un endomètre trop épais ou hétérogène peut orienter vers un polype, une hyperplasie ou un fibrome sous-muqueux.

Les polypes utérins sont des excroissances de l’endomètre qui peuvent interférer avec la nidation de l’embryon. Ils apparaissent à l’échographie comme des images hyperéchogènes endocavitaires. L’hystérosonographie (échographie avec instillation de sérum physiologique dans la cavité utérine) améliore leur détection.

Évaluation des ovaires et de la réserve ovarienne

Le comptage folliculaire antral (CFA)

Le comptage folliculaire antral (CFA) est la mesure phare de l’examen. Il consiste à dénombrer les petits follicules de 2 à 10 mm de diamètre dans chaque ovaire, lors d’une échographie réalisée idéalement entre le 2e et le 5e jour du cycle (phase folliculaire précoce).

Ces follicules antraux correspondent aux ovocytes disponibles pour la stimulation hormonale. Le CFA est l’un des meilleurs prédicteurs de la réponse ovarienne à la stimulation :

CFA total (2 ovaires)	Interprétation
> 16 follicules	Bonne réserve — risque d’hyperstimulation en cas de FIV
7 à 16 follicules	Réserve normale
< 7 follicules	Réserve diminuée — réponse attendue faible

Le CFA est toujours interprété en parallèle du dosage de l’AMH (hormone antimüllérienne), une prise de sang qui quantifie la sécrétion folliculaire et constitue l’autre grand marqueur de la réserve ovarienne. Un CFA bas associé à une AMH basse confirme une réserve ovarienne réduite.

Le volume ovarien

Le volume de chaque ovaire est calculé à partir de trois mesures (formule de l’ellipsoïde). Un volume ovarien bas (< 3 cm³) peut renforcer la suspicion de réserve diminuée. Un volume augmenté, associé à de nombreux petits follicules, évoque un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

Le SOPK est la première cause d’infertilité anovulatoire. Son diagnostic repose sur les critères de Rotterdam (2003), dont l’un est échographique : 20 follicules ou plus par ovaire (ou volume ovarien > 10 cm³), sans tenir compte des follicules de moins de 2 mm. L’échographie permet donc de confirmer ou d’infirmer ce critère morphologique.

Les kystes ovariens

Différents types de kystes ovariens peuvent être détectés :

• Endométriomes : kystes à contenu homogène et échogène (“verre dépoli”), caractéristiques de l’endométriose. Ils peuvent altérer la réserve ovarienne et doivent être pris en compte avant une stimulation.
• Kystes fonctionnels (follicule lutéinisé non rompu, kyste du corps jaune) : bénins et résolutifs, mais peuvent nécessiter d’être attendus avant de débuter un protocole de stimulation.
• Kystes organiques (dermoïdes, séreux, mucineux) : à évaluer selon leur taille et leurs caractéristiques.

Morphologie ovarienne et endométriose

L’échographie peut visualiser des signes d’endométriose ovarienne, mais aussi certains signes d’endométriose profonde (nodules utéro-sacraux, signes d’adhérences — ovaires fixés, “kissing ovaries”). Ces informations sont cruciales car l’endométriose est présente chez 30 à 50 % des femmes infertiles.

Quand réaliser cet examen ?

La période optimale est le début du cycle menstruel, entre le 2e et le 5e jour des règles, pour :

• Un CFA réalisé en phase folliculaire précoce (valeur de référence)
• Une analyse de l’endomètre en phase proliférative basale
• Une détection facilité des kystes ovariens (absence de follicule dominant)

Dans certaines situations, une deuxième échographie en phase péri-ovulatoire (vers J12-J14) peut être utile pour analyser la qualité de l’ovulation.

Préparation et déroulement

Aucune préparation particulière n’est nécessaire pour une échographie pelvienne endovaginale. La vessie doit être vide. Apportez votre ordonnance, vos résultats biologiques récents (AMH, FSH, LH, estradiol si disponibles) pour une interprétation intégrée.

L’examen dure 15 à 25 minutes. Les images sont commentées en fin de consultation et un compte-rendu est adressé au médecin prescripteur.

Remboursement

L’échographie pelvienne prescrite dans le cadre d’un bilan de fertilité est remboursée par l’Assurance Maladie à 70 % sur présentation d’une ordonnance. Dans le cadre d’un parcours PMA officiellement initié (moins de 43 ans, critères médicaux remplis), les examens sont pris en charge à 100 %.

Questions fréquentes

Le CFA peut-il varier d’un cycle à l’autre ?

Oui, légèrement. Le CFA peut fluctuer selon le moment du cycle, la qualité de l’examen et l’échographiste. Une variation de quelques follicules d’un mois à l’autre est normale. C’est pourquoi il est toujours interprété avec l’AMH et d’autres marqueurs cliniques.

Un CFA bas signifie-t-il que je ne pourrai pas avoir d’enfant ?

Non. Un CFA bas indique une réserve ovarienne diminuée, ce qui peut rendre la stimulation plus difficile et le nombre d’ovocytes recueillis plus faible en FIV. Mais même avec un CFA bas, des grossesses sont obtenues. La qualité des ovocytes compte autant que leur quantité.

L’échographie peut-elle remplacer une hystéroscopie diagnostique ?

Non entièrement. L’échographie est une excellente première approche, mais l’hystéroscopie (introduction d’une mini-caméra dans la cavité utérine) reste le gold standard pour visualiser la cavité utérine. Elle est recommandée en cas d’anomalie suspecte à l’échographie ou avant une FIV.

Peut-on faire l’échographie et le dosage de l’AMH le même jour ?

Oui, et c’est même recommandé pour que les deux marqueurs soient réalisés en phase folliculaire précoce (J2-J5). Cela permet une interprétation intégrée de la réserve ovarienne.

Faut-il une ordonnance pour l’échographie du bilan de fertilité ?

Oui, pour le remboursement. Elle peut être prescrite par un gynécologue, un médecin généraliste, un urologue (pour l’infertilité masculine) ou une sage-femme.

Conclusion

L’échographie pelvienne dans le bilan de fertilité est bien plus qu’un simple bilan anatomique : elle fournit des informations fonctionnelles essentielles sur la réserve ovarienne, le potentiel de réponse à la stimulation et les obstacles éventuels à la nidation. Couplée aux dosages biologiques, elle guide la stratégie thérapeutique et permet une prise en charge personnalisée.

Joséphine Busson réalise ce bilan au Centre d’Échographie du Château, à Boulogne-Billancourt. Pour les étapes suivantes de votre parcours, consultez nos articles sur l’échographie dans le parcours de PMA et le monitorage de l’ovulation.

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